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Epistory | 表观遗传专栏(二)：父母基因博弈，谁赢你像谁？2017-01-21EpiviewEpigenetics表观遗传学点击Epigenetics表观遗传学关注我哟不定期推送参考消息，重点推介，人物聚焦，产品技术等诸多优质内容。编者按：早在孟德尔时代，科学家就开始接受“生物的性状由基因决定”这一理论。基因如同电影胶带中的每一个场景，而胶卷则如同一条染色体。父母各自贡献了我们一半的遗传物质，但究竟谁的遗传物质起主导作用呢？要回答这个问题，就会牵涉到表观遗传学的一个非常重要的概念:基因组印迹。我们更像谁取决于父母基因间的博弈。本专栏由复旦大学教授于文强组织策划，邀请了国内外表观遗传学领域工作者共同完成。了解表观遗传领域近年的发展概况以及解释我们日常有意思的生命现象是我们开设此专栏的初衷。该《表观遗传专栏》由《知识分子》与《Epigenetics 表观遗传学》（微信号：Epiview）微信平台共同发布。撰文 | 徐鹏（复旦大学生物医学研究院博士生）责编 | 叶水送（知识分子编辑）基因决定性状，这就是全部？日常生活中，我们可能会忽视这样的一个细节，虽然我们将初生的婴儿体重大小不一视为正常现象，但很少有人问为什么人就不能生一个超过20斤的大胖小子呢？婴儿的出生体重由什么决定？为什么总有人会说“性格随爸，智商随妈”，这样的说法有依据吗，到底婴儿的性格和智商由什么决定？19世纪60年代，现代遗传学之父格里戈尔·孟德尔（Gregor Mendel）提出了经典的遗传学两大定律，本质上认为基因决定性状。按照这种理论，我们的基因在很大程度上决定了出生的体重、性格、智商、高矮以及胖瘦（有些人怎么吃也不胖，而有些人喝水也会长肉）。事实上，对于继承父母遗传下来的不良基因，我们也完全不必悲伤，因为越来越多的证据表明，表型并不完全由基因决定。人类染色体，包含22对常染色体和1对性染色体，男性为XY，女性为XX。图片来自nih.gov基因是遗传信息的基本单位。它们就像电影胶带，胶带中的每一个场景就是一个基因，而整卷胶带就如同一条染色体，人体一共有46条染色体。我们的父母生来就是伟大的创作家，为了“创造”一个新的生命，精子和卵子中的遗传物质自动减半，变为23条染色体。当精卵结合后，染色体恢复到46条。那么问题来了：父母每人贡献了一半的遗传物质，究竟谁的遗传物质起到主导作用？设想一下，两卷电影胶卷在同一块屏幕上放映，最终效果如何，哪一卷胶卷中的画面起主要作用？印迹基因，父母的标记科学家发现，来自双亲的基因对后代的影响确实不同。其中来源于母亲的基因对特定脑区的形成发挥着更为重要的作用，它们负责语言和复杂思维，而来源于父亲的基因对另外脑区的形成更为关键，比如与生长、进食、交配相关的脑区，这种观点或许能为“性格随爸，智商随妈”的说法提供支持。为什么这些不同来源的基因对后代的影响存在如此差异？这就不得不提到印迹基因（Imprinted genes）。研究发现，来自父亲和母亲的基因分别发生了某种标记，通过精子和卵子的结合，传递给下一代。事实上，这种特殊标记使其后代只表达来源于父亲或母亲基因的现象称为基因组印迹（Genomic imprinting）。基因组印迹是表观遗传学中的重要概念。所谓表观遗传学，通常是指不依赖于DNA序列变化的表型改变。在经典的遗传学理论中，DNA序列代表了遗传信息，基因组印迹现象并没有改变基因的序列，但是同样可以通过特异性沉默不同来源的基因，而改变后代的表型，这种机制拓宽了我们对于基因表达调控的认识。海伦·克劳斯（1914~2006），图片来自Gerbi et al, 2007其实，科学家很早就发现了不同来源的基因功能有所不同。早在1960年，细胞生物学家海伦·克劳斯（Helen Crouse）就创造了“Imprinting（印迹）”一词, 她发现了尖眼蕈蚊(Sciarid flies)中，来源于父亲的X染色体选择性消除，当时克劳斯用“控制元件（controlling element）”的概念来阐述这一现象。不过，后来“控制元件”被她的博士生导师芭芭拉·麦克林托克（Barbara McClintock）赋予了新的内涵，并因为“移动基因”的发现获得1983年的诺贝尔生理或医学奖。1970年，Jerry Kermicle在研究玉米籽颜色的遗传中发现，雌性配子中携带的R基因与雄性配子中的功能不同，Kermicle将这种不同于传统的遗传现象称为“副遗传（paragenetic）”，现在“副遗传”的概念已被“表观遗传（Epigenetic）”取代。从1970年Kermicle第一次认识到印迹基因存在开始，越来越多的基因组印迹现象被揭示。1991年，哺乳动物中的第一批印迹基因Igf2，H19和Igf2r被鉴定。截止到2014年，在小鼠中已鉴定了约150个印迹基因，其中的一半在人类细胞中也被发现。印迹基因网站gene imprint（http://www.geneimprint.com/site/home）显示，目前人类中已经鉴定出的印迹基因超过100个。印迹基因是如何工作的？正如我们前面提到的一样，印迹基因是一种带有特殊标签的基因。我们好奇的是：这种标签是什么？又是如何传达遗传信息的呢？科学家发现，印迹基因通常成簇出现，这些印迹基因簇（imprinted genes in clusters）包含数个蛋白编码基因和至少一个非编码RNA基因；此外，这些印迹基因簇中含有关系紧密的印迹基因对，如位于人类11号染色体上的Igf2基因和H19基因，位于6号染色体上的Igf2r基因和Air基因，以及位于14号染色体上的DLK1基因和Dio3基因。印迹基因为何总是成群结“对”出现？以印迹基因中经典的Igf2（insulin-like growth factor 2，类胰岛素生长因子2基因）和另一个非编码基因H19为例，其中Igf2只表达父亲来源的，而H19只表达母亲来源的。成对出现的印迹基因：Igf2和H19，图片来源Kameswaran et al, 2014印迹控制区域（ICR，Imprinting Control Region）位于Igf2和H19两个基因之间，父亲来源的ICR通常被甲基化（即此前提到的特殊标签），这种甲基化使得染色质结构更加紧密，进而使下游的H19基因沉默， 同时下游的激活元件（Enhancer, 增强子）可以越过ICR，激活上游的Igf2的表达。相反，母亲来源的ICR没有被甲基化，塞翁失马，焉知非福，母源的ICR丢掉了甲基化，解放了H19基因，原本是件好事情，可谁知祸兮福之所倚，没有甲基化的ICR又招来横祸，与绝缘子CTCF相互作用，形成一堵墙，阻断了激活元件增强子对上游的Igf2的调控作用，使得母源的Igf2不表达。当然，并不是所有的印迹基因都以DNA甲基化的形式调控，但至少可以清楚地看到，来源于父亲和母亲的基因间的选择性表达存在着一种平衡状态。这种平衡一旦被打破，又会出现什么结果呢？同一基因缺陷，罹患两种不同疾病？1956年，三名瑞士医生Andrea Prader、Alexis Labhart和Heinrich Willi以德语在《瑞士医学周刊》上报道了一种当时被认为罕见的疾病，这类患者通常前额窄、手脚小、身材矮小，肤色较浅，通常伴随着轻度或中度智力障碍和行为紊乱。这种疾病以其中两位发现者的名字命名，即Prader-Willi综合征（Prader–Willi syndrome，PWS）。但当时PWS的病因并不清楚，直到25年后的1981年，Ledbetter DH等人发现PWS患者的15号染色质存在片段微缺失（15q11-13）。同样在1956年，英国儿科医生Harry Angelman报道了另外一种疾病，患者表现为严重的智力和发育障碍、睡眠障碍、癫痫、动作生涩（特别是拍手）。这种疾病以Harry Angelman命名，即Angelman综合征（Angelman syndrome，AS）。AS患者经常频繁地大笑，通常表现为开心的神情，因此最开始被称为“快乐木偶综合症”。1987年，Kaplan等在《美国医学遗传杂志》上报道了3个AS病例，这些AS患者都存在15q11-12的染色质微缺失。同年，Magenis报道了2个案例，存在15q11-13缺失，但是它们的临床表现更加偏向于AS，而不是PWS。Prader-Willi综合征（左）和Angelman综合征（右）图片来自维基百科你说奇怪不奇怪，同一染色质区段的缺失，却导致两种截然不同的疾病？1988~1989年，科学家们终于揭开了谜底：PWS患者的染色体区段15q11-13缺失是父亲来源的，而AS患者的染色体区段15q11-13缺失是母亲来源的。进一步的研究发现，染色体区段15q11-13中含有一个名叫UBE3A的印迹基因，其表达具有很强的组织特异性。在绝大多数的组织中，来源于父母的两个UBE3A拷贝都处于激活状态，而在大脑中，只表达来源于母亲的UBE3A，父亲来源的处于沉默状态。母源的印迹基因UBE3A片段丢失时，导致大脑中没有可用的UBE3A，这种机制可以解释约70%的Angelman综合征；而印迹基因UBE3A的突变也可导致Angelman综合征；此外，染色体有丝分裂出现错误，可发生单亲二倍体现象（uniparental disomy，UPD），即后代的两条染色体（或染色体的一部分）只来源于父母中的一个，当后代中的UBE3A由于单亲二倍体现象而都源自父亲时，导致两份印迹基因UBE3A都沉默，进而出现Angelman综合征。由此可见，父母基因间的平衡对于后代来说极为重要。爸爸妈妈，一个都不能少!印迹基因打破了传统的遗传学的束缚，让基因表达调控过程变得更加复杂。从生物进化角度，基因组印迹现象只发生在哺乳动物和开花植物中。基因组印迹现象是怎么演化的呢？为什么我们需要印迹基因？20世纪80年代中期，科学家们在小鼠中证实，两套染色体同时来源于父亲或母亲时，小鼠胚胎在发育过程中全部死亡。进一步研究表明，来源于父亲和母亲的基因组对后代的发育影响不同，当全部的遗传物质都来源于母亲时，几乎所有的后代小鼠没有胎盘组织；相反，当所有的遗传物质都来源于父亲时，子代小鼠胎盘组织过大。为何来源于父母的基因对后代的影响不同？这种影响差异又是如何产生的呢？进化生物学家提出了 “父母冲突（parental conflict）”理论，这套理论认为：来源于父亲和母亲的基因存在着竞争关系。父亲希望自己的后代从母亲（无论母亲是谁）那里争取到更多的资源，因此来源于父亲的基因更倾向于促进胎儿的生长；而母亲则希望在孕期维持自己与孩子的资源平衡，不至于因为怀孕而使自己的生命处于危险之中，因此母源基因倾向于抑制胚胎的生长和需求。这些理论也得到了一些数据的支持：来源于父亲的基因影响过大，导致后代的出生体重过重；但是这种影响可能导致后代大脑中的印迹基因表达失衡，进而产生神经发育相关的疾病，比如自闭症。实验数据也证实了这一点：出生体重过重是自闭症的一个特征，而且Angelman综合征患者中约40%的人也患有自闭症。来源于母亲的基因影响过大时，如上文提到的PWS，通常PWS患者同时饱受精神疾病的折磨。你更像谁？取决于爸爸妈妈基因间的博弈图片来自Scientific American Mind因此，来自父母的基因之间关系非常微妙。一方面，在进化上它们总是自私的，希望能对后代起到更大的影响；但同时，又需要保证彼此对后代的影响都不能过大。毕竟，过犹不及，物极必反。就好似拔河比赛的双方，任何一方都不能松手。因此在这场父母间的基因战争中，没有谁是最后的胜利者，双方通过竞争与合作，实现共赢。我们不仅要有“母亲节”，也需要有“父亲节”，父母间基因的平衡是我们健康成长的重要保障。因此，下一个“父亲节”，请记着也给我们的爸爸献上一束玫瑰吧！

卵泡发育不好一直是困扰多数备孕夫妻的大难题，一般在月经正常卵泡发育为1.8-2.0CM左右为优势卵泡，卵泡发育不良会影响受孕几率，甚至会不孕。卵子发育不良的女性要如何备孕?卵子是什么样?在女性还是胎儿的时候，原始卵细胞就以700万的数字蛰伏着。女婴降生，700万降到200万，而到了青春期，在女孩子花房一样的卵巢里，只有50万了，到成年后剩下10万多个，其余的便自行退化。当女性每月潮汐起伏的时候，究竟哪个原始细胞会发育成熟，慢慢游进子宫？这事儿，只有上帝才知道。所以这也是为什么备孕辛苦的原因了。卵子能活多久?48小时寿命，24小时青春期相比于精子2-3天的寿命，卵子寿命就短了，最长只有48小时寿命，在排出后24小时以内受精能力最强。备孕的准爸妈如果想要受孕，最好在卵子排出之前开始造人，以便于精子先生不会错过卵子小姐。因为卵子与精子相遇、结合都必须在卵子排出的48小时内完成。如果卵子排出后因为各种原因无法与精子相遇形成受精卵，就会在48-72小时后死亡，从而导致受孕的失败，只能等待下一次的排卵期了。但如果卵子发育不好，受孕几率就大打折扣。女人一生排多少个卵子?卵子是人体最大的细胞，成熟的卵子用肉眼只能勉强看到。女性一出生，两侧卵巢内就已经储存了数百万未发育的“卵泡”，到成年后剩下10万多个。但一生中大约只有400个左右能真正发育成熟，被卵巢释放出来，扮演创造生命的角色。其余的便自行退化。在每个生殖周期中，两个卵巢交替有(也可能由一个卵巢连续进行)十几个卵泡一起发育，但最后只有一个卵子成熟排出，能和精子结合成胚胎(少数有2个或者2个以上形成双胞胎或者多胞胎)。如何知道卵子是否发育正常?卵子的发育最直接、最直观的诊断是通过B超监测，卵子的大小、发育好坏，都能看出来。一般情况下，自月经周期的第8天起，每2天b超监测1次，当发现卵泡直径达17毫米时，应该改每天监测1次，当卵泡发育成熟直径达20-23毫米时，必要时每天测2次，直至排卵为止。卵泡发育成熟，功能才会健全，排出的卵子才会成熟健康。如果卵泡发育不良，不能正常排卵或者排出的卵子质量不好，就会影响正常的受孕生育。用B超监测卵泡，最好找固定的医生监测，当医生从某个角度观察到一个优势卵泡时，下次再从同一个角度去监测这个卵泡的发育情况会更好，不同的医疗机构，不同的医生，判断都可能出现差异。如果检测的结果是发育不良，那么就可以在医生的指导下科学地改善身体条件。卵子发育不良原因何在?1垂体问题也就是说因为自身的卵巢发育不好从而引起的，常见的疾病有垂体泌乳素瘤还有就是高泌乳素血症等，所以要及时的去医院检查看看是什么原因引起的卵泡发育不好，对症治疗才能有效的恢复排卵。2卵巢早衰很多女性朋友到了一定的年纪的时候都会出现卵巢早衰的现象，这类现象的话是会引起卵泡发育不好的，一般情况下患者在经期的时候容易出现月经量稀少，甚至出现闭经，即使在用促排的药物也是不能再次出现排卵了，大多数都会出现在绝经之后的妇女身上。3多囊卵巢综合征多囊卵巢的患者不是每个月的时候都会出现排卵的现象出现的，它每个月的时候都会有多个小卵泡的出现，但是却往往的都会发育不成熟，这类患者想要怀孕是比较辛苦的事情。（部分内容来源于腾讯育儿与中山一院生殖中心）来源：邵逸夫医院生殖医学中心版权归原作者， 如有侵权请联系我们END

2016-04-22张宁生殖医学空孕期大部分用药被认为是安全的，或者有些因为资料有限，不能给予明确的解释。我并不建议，孕妇因为不知道自己怀孕使用了药物，而轻易放弃自己的孩子。原因如下！1致畸研究：我们知之甚少目前明确致畸的药物很少，因为不可能所有药物都有孕期使用的资料。而且这些资料总结也很困难，因为有些缺陷不一定是在胎儿出生前后即显现出来。比如说药物和儿童期肿瘤的关系，除非这种肿瘤是罕见的肿瘤，再追溯孕期用药的情况，从而总结疾病和孕期用药的相关性；如果是常见的肿瘤，很可能根本不会被引起重视。比较明确会导致畸形或者影响较大的药物多为化疗药物，或者激素类药物。此外，目前，药物对胎儿影响的研究仍停留在药物导致胎儿结构异常上。而对“胎儿智力”，“器官功能”或者以后“性取向”，社交能力方面的影响更无从谈起。而且人与人对药物的代谢能力也不同。我想说的是，其实关于药物对胎儿的影响我们知之甚少。现在很多人担心对孩子智力的影响，其实我认为这都是道听途说，为什么你不担心以后对孩子“性取向”或“社交能力”的影响。因为许多人只听说过智力，而“性取向”这种你不考虑的问题药物研究机构却是关注的，但是这些同智力评估一样做起来很难。你觉得有什么方法可以评估智力？智商？智慧？别说胎儿了，一个成人都困难！2吃药和喝水，最大的不同在于剂量关于孕期用药与致畸的一个主流观点是：“任何药物或者说物质都是可以导致胎儿畸形的，包括我们每天饮用的水。但是这和你摄入的剂量是相关的，你不可能喝到达到致畸剂量的水。”这是外文翻译过来的，我很喜欢这句话，因为他说的很客观。药物也是这个样子，通常要在常规剂量的十几倍或几十倍以上时才会出现导致畸形的可能，而即使如此也不是绝对致畸的。常规剂量下绝大多数的药物都是安全的。例如咖啡因，民间流传着孕期不能喝咖啡，不能喝茶叶的说法，因为其中含有咖啡因。咖啡因的确有很明确的致畸性，在孕小鼠和大鼠的实验中，可观察到胎仔四肢及腭畸形发生率增加。再更大咖啡因暴露剂量下可以见到胎仔死亡，生长迟缓和骨骼变异。灵长类动物，食蟹母猴在孕期暴露于咖啡因，同样可以观察到其后代死产和流产发生率增加。但是在人类报道中，还没有发现咖啡因有导致胎儿出生缺陷的报道，因为一个人不可能一天喝上百杯咖啡，可是在动物实验中，每天让猴子喝的咖啡剂量远远高于一个正常人每天饮用的剂量。也就是说，“咖啡因致畸并不代表喝咖啡致畸。”药物是否致畸，和使用的剂量有很大的相关性。通常一个药物如果在常规剂量10倍以内即可产生对胚胎的毒副作用，我们就认为它是一种强效致畸剂了。因此，药物对胎儿产生潜在风险都要在常规人类推荐使用剂量的10倍甚至数十倍以上。3“全或无”理论，你是排卵前吃，还是排卵后吃其次，药物致畸和使用药物的时期也有很大关系。假如你使用药物时受精卵已经形成并且着床，这时胚胎才有机会接触到体液，才会有可能对胚胎产生影响。但在早期受精卵细胞很少，如果药物或者放射线等不良刺激因素影响到胚胎，胚胎就会死亡流产。假如胚胎存活下来就认为没有受到影响，这就是目前药物致畸学中“全或无”的理论。如果在排卵前或者着床前用药，目前认为就不会产生影响，因为受精卵没有形成或者不会和体液接触。除非该药物的半衰期很长，在体内代谢干净需要很长时间。受精卵与体液接触往往要到排卵后7~10天以后才有可能。4FDA药物分类，还有很多不足和缺陷在人类历史上最严重的一次药物致畸事件——“反应停事件”。反应停（一种药物）应用于早孕期早孕反应明显的孕妇，最后出生的婴儿约三分之一发生了肢体缺陷。因为“反应停事件”人们才开始关注孕期用药的安全性。美国食品药品管理局才开始要求所有药物都要注明对胎儿致畸风险的研究。建立了一套等级评估系统，即FDA分类，将药物有无致畸性分为A、B、C、D、X五类。其中A，B类药物为为孕期使用相对安全的药物。X类为孕期禁用的药物。C，D类药物要平衡利弊，当利大于弊时使用。现在很多我们的孕妇通过网络知识都知道美国FDA分类。可悲的是我们很多医务人员也只知道FDA分类。其实FDA分类中有很多不足，有些只是根据“少数个案报道”，或“有限动物实验数据”得出的，且更新时间较慢，未必适合对孕妇提供咨询。比如常见的口服避孕药在FDA分类中属于“X类”孕期禁用。我相信给动物孕期实验可能会诱发出畸形，但是人类都是在排卵前后或受精卵着床前使用紧急避孕药，谁会知道怀孕后还去吃避孕药呢？现在就没有关于使用口服避孕药导致胎儿致畸的报道。其实，在国外除了FDA分类之外还有很多对药物安全性进行分类的标准。如Wayne州立大学的致畸等级系统。该系统就把口服避孕药归到了很小的致畸风险之中。5中成药治病效果都不明显，更别说致畸了FDA分类中有很多不足，也有很多需要改动的地方。中国政府直接套用了现成的FDA分类，自己却不做一点点的努力。我们可以看看中成药，是药三分毒，凭什么就那么肯定中成药没有致畸的风险。中成药的说明书要么禁用，要么慎用，要么无相关数据。禁用的和慎用的却不说原因和提供动物实验的数据。至于中成药的问题，如果您用了，说明书上写禁用，我也建议您不要太担心。上边所说的禁用往往是因为中成药中有一些活血的成分，从中医的角度讲孕期使用有活血成分的药物有增加流产的风险，因此不建议使用或禁用。这里的禁用并不代表它有很严重的致畸风险。其实换个角度看，中成药药性多比较温和，很多中成药本身效果并不好，只是中国人思想上易于接受，其实很多药在国外都不被认可。治病的效果都不明显就别说致畸了。举个例子，冬虫夏草大家都是知道这个药材很好，可是做成中成药后效果如何就不知道了。6泡菜、味精、电脑辐射什么的，你想多了此外，还有患者问过我：怀孕了吃了味精对孩子有影响吗？吃了泡菜对孩子有影响吗？用相机照相了对孩子有影响吗？怀孕了照相能开闪光灯吗？书本上去哪里找味精、泡菜致畸的数据，说明书上也没有相关提示。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题。中国人还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织的资料是这样说的，迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率，但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的，主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中，导致的腰酸，劳累，流涕等感冒症状增加了流产的风险，因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时，且经常起来活动变换体位。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场，如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。7除了医学，还有N多社会问题我目睹过很多很可悲的故事。因为孕期孕妇用了一点点的药物，尚不知道药物对胎儿是否造成影响的情况下，或甚者是例如阿莫西林、头孢类等孕期可以使用的药物。就进行了人工流产。我想说：“这是您的孩子”。有些医务人员也是建议患者把孩子做掉，这点我很痛心。我认为有些医务人员建议孕妇把孩子做掉出于以下考虑。首先因为中国的母胎医学发展缓慢，到目前还没有遗传科医生的执业注册。患者可能找到了一些妇产科医生，而这些医生所擅长的是妇产科手术。可能从理论上去给患者解释“缺乏沟通经验与技巧”。再者中国的医患矛盾过于复杂，政府对医务人员的保护不够。在给患者进行孕期药物咨询时，承担了很大风险。在患者看来，孕期用药找医生进行咨询，医生给出一个答案，这个过程很简单。但是往往患者的提问方式就让医务人员很尴尬：“你说我的孩子有没有问题？”有许多早孕期来诊的患者甚至都还没有看到胎心，要知道早孕期自然流产率是15%。换位思考一下，其实这个问题在医务人员看来就是一个风险的转嫁。谁敢说没有问题？建议你做掉，孩子死无对证。不建议你做掉，有了问题谁来负责？或者干脆说，这个有可能有问题，也可能没有问题，说的很含糊，把风险重新推回给你。8医生真正关心的数字鉴于孕期用药致畸性研究有限数据的不可靠性，以及个性化用药方案风险不可预知性。我认为孕期用药与药物致畸咨询的范畴应当局限于因母体疾病，如“癫痫、妊娠高血压、糖尿病、甲状腺疾病、风湿免疫类疾病”等孕期需要长期大剂量使用药物的情况，而非孕前、排卵期前后、偶尔一次或数次，常规剂量使用某种药物，局部用药，或男方用药等情况。这些情况下药物或不良因素是否对胚胎产生了影响根本无从谈起，其实去谈也无任何依据可言。当您在孕30天前后问我，因之前偶尔不经意的用药是否对胚胎产生了影响时，在我的眼里出现以下数字：您因为怀孕而面临着自然界固有的15%的自然流产率，2%的宫外孕发生率、3~5%的自然界出生缺陷率，其中包括1/700的唐氏儿（21-三体，智力低下）出生率，男婴中1/700的克氏征（47，XXY，不能生育）出生率，等等。最后我想送给大家的一句话：“但行好事，莫问前程”。

2016-04-17冀连梅生殖医学空间很多育龄女性，因为一些小病吃了药，或者单位组织体检，去照了X 光，过了月经该来的日期才发现自己的“大姨妈”迟迟不来。去医院检查，被告知意外怀孕了。这真是一个让人又喜又惧的消息！为什么她们会惊惧呢？是因为将有一个很大的问题困扰她们：怀孕早期吃了药或者照了X 光，这个宝宝还能不能要？孕早期照X光或吃药，要么导致流产，要么“全无”影响去医院问医生，如果遇到的是个不负责任的医生，他可能想都不想就会建议打掉宝宝；如果遇到的是负点责任的医生，他通常会想着去查查药品说明书，但中国的药品说明书上通常都只是标明“禁用”或者“慎用”，这些警示并不意味着孕妈妈吃了这些药胎儿一定会畸形，可有时医生为了保护自己，可能就会直接建议吃过这类警示药品的孕妈妈将宝宝打掉。这样做，真的对吗？事实上，国外大量的临床证据表明，孕早期（注意：这里特指孕4 周之前，也就是从末次月经第一天开始往后数28 天的时间内）用药或者接受了X光照射，对肚子里的宝宝的影响只有两个结果：第一种结果是宝宝接受了全部不利影响，自然流产；第二种结果是宝宝没有受到不利影响，自然正常生长下去。这就是目前国际上公认的孕早期“全或无”的理论。也就是说，在孕4周之前用药或者照X线，不会出现人们所担心的生出畸形宝宝的结果。因为在早孕阶段(即孕4 周之前)，精子和卵子才刚刚结合，正忙着在子宫安营扎寨呢。这个时候，受精卵只是进行了简单的细胞分裂，实现了相同细胞数量上的增加，但还没分化出不同的细胞，也没分化出组织和器官，既然还没分化出器官，也就谈不上形成器官上的畸形，所以根本不会生出人们所担心的畸形宝宝。另外，胚胎在细胞分裂过程中，有一个自我纠错功能，如果细胞分裂顺利，胎儿就会健康成长下去，如果细胞分裂不顺利，宝宝就会被自然淘汰掉。很多人，包括有些医务人员，都不一定懂得这个道理，一听说怀孕早期吃了药或者照了X 光，就建议把胚胎打掉，由此产生了很多人间悲剧，很多孕妈妈为了保险起见，听从医生的建议把胎儿打掉，其实打掉的却是健康的胎儿。有些人打掉胎儿后身体还能恢复，可以再怀上宝宝，但有的人运气很不好，很可能就再也怀不上了。还是要强调一下，这里说的情况是在孕4 周前，意外怀孕的状况下吃过药或者照了X 光，如果胚胎没有被自然流产流掉的话，可以考虑按照“全或无”的理论来保留宝宝。但对于计划怀孕以及备孕中的夫妻，为了避免因吃药或者照X光导致自然流产的情况发生，应该在每次吃药前或者照X 光前先做是否怀孕的检测，确认没怀孕再照X 光。还有，保险起见，照过X 光后的3 个月内应该避免怀孕，包括男女双方。紧急避孕药不会造成胎儿畸形每个人在生活中都会遇到这样或者那样的不如意，就拿生孩子这事来说，有些人想要宝宝，整天盼着自己怀孕，有时甚至要吃药治疗不孕，折腾好久宝宝都不来；而有些人不想要宝宝，偏偏吃了紧急避孕药也挡不住宝宝找上门来。临床上常会有女性房事后吃了紧急避孕药，结果还是怀孕了，那这个宝宝能要吗？回答这个问题之前，先了解一下什么是紧急避孕药。紧急避孕药的主要成分是孕激素左炔诺孕酮(比如大家熟知的毓婷)。这类药主要通过抑制卵巢排卵、阻止精子与卵子结合、防止受精卵在子宫着床来起到避孕的作用。它的用法是房事后72 小时内尽早服用一片(0.75毫克)， 12 小时后服第二片；或者两片(1.5 毫克)一起服用，目前市场上已经有了1.5 毫克一片的紧急避孕药，比如金毓婷，吃一次就可以了。服后两小时内如果发生呕吐的话，应立即补服。吃了毓婷也怀孕的人常常会怀疑自己可能吃到了假药，怎么吃了药还能怀孕呢？事实上，这类药的避孕成功率并不是100%，而是在80% 左右，所以女性在服用这类药物后，还是存在20% 的怀孕概率。如果服用的药物没能成功抑制卵巢排卵，没能阻止住精子和卵子的结合，也没拦截住受精卵在子宫着床的话，那根据上述早孕期“全或无”的理论，这种情况下怀上的宝宝如果没有流产，完全是可以保留的。这个理论给我们传递了一个信息：如果不是明确地吃了孕期禁用的药，不要轻易做出终止妊娠的决定，要顺其自然，静观其变。因为即使担心万一有什么问题，也可以随后通过医疗排畸检测手段进行排除。现在的产科检测技术已经相当成熟了，能通过B 超、羊水穿刺以及各方面的检测手段监测胎儿发育情况。万一检测出胎儿发育出现了什么问题，再去终止妊娠也还来得及，不要轻易地对一个生命宣判死刑或轻言放弃。

2016-06-18生殖医学空间卵泡发育不好一直是困扰多数备孕夫妻的大难题，一般在月经正常卵泡发育为1.8-2.0CM左右为优势卵泡，卵泡发育不良会影响受孕几率，甚至会不孕。卵子发育不良的女性要如何备孕?卵子是什么样?在女性还是胎儿的时候，原始卵细胞就以700万的数字蛰伏着。女婴降生，700万降到200万，而到了青春期，在女孩子花房一样的卵巢里，只有50万了，到成年后剩下10万多个，其余的便自行退化。当女性每月潮汐起伏的时候，究竟哪个原始细胞会发育成熟，慢慢游进子宫？这事儿，只有上帝才知道。所以这也是为什么备孕辛苦的原因了。卵子能活多久?48小时寿命，24小时青春期相比于精子2-3天的寿命，卵子寿命就短了，最长只有48小时寿命，在排出后24小时以内受精能力最强。备孕的准爸妈如果想要受孕，最好在卵子排出之前开始造人，以便于精子先生不会错过卵子小姐。因为卵子与精子相遇、结合都必须在卵子排出的48小时内完成。如果卵子排出后因为各种原因无法与精子相遇形成受精卵，就会在48-72小时后死亡，从而导致受孕的失败，只能等待下一次的排卵期了。但如果卵子发育不好，受孕几率就大打折扣。女人一生排多少个卵子?卵子是人体最大的细胞，成熟的卵子用肉眼只能勉强看到。女性一出生，两侧卵巢内就已经储存了数百万未发育的“卵泡”，到成年后剩下10万多个。但一生中大约只有400个左右能真正发育成熟，被卵巢释放出来，扮演创造生命的角色。其余的便自行退化。在每个生殖周期中，两个卵巢交替有(也可能由一个卵巢连续进行)十几个卵泡一起发育，但最后只有一个卵子成熟排出，能和精子结合成胚胎(少数有2个或者2个以上形成双胞胎或者多胞胎)。如何知道卵子是否发育正常?卵子的发育最直接、最直观的诊断是通过B超监测，卵子的大小、发育好坏，都能看出来。一般情况下，自月经周期的第8天起，每2天b超监测1次，当发现卵泡直径达17毫米时，应该改每天监测1次，当卵泡发育成熟直径达20-23毫米时，必要时每天测2次，直至排卵为止。卵泡发育成熟，功能才会健全，排出的卵子才会成熟健康。如果卵泡发育不良，不能正常排卵或者排出的卵子质量不好，就会影响正常的受孕生育。用B超监测卵泡，最好找固定的医生监测，当医生从某个角度观察到一个优势卵泡时，下次再从同一个角度去监测这个卵泡的发育情况会更好，不同的医疗机构，不同的医生，判断都可能出现差异。如果检测的结果是发育不良，那么就可以在医生的指导下科学地改善身体条件。卵子发育不良原因何在?1垂体问题也就是说因为自身的卵巢发育不好从而引起的，常见的疾病有垂体泌乳素瘤还有就是高泌乳素血症等，所以要及时的去医院检查看看是什么原因引起的卵泡发育不好，对症治疗才能有效的恢复排卵。2卵巢早衰很多女性朋友到了一定的年纪的时候都会出现卵巢早衰的现象，这类现象的话是会引起卵泡发育不好的，一般情况下患者在经期的时候容易出现月经量稀少，甚至出现闭经，即使在用促排的药物也是不能再次出现排卵了，大多数都会出现在绝经之后的妇女身上。3多囊卵巢综合征多囊卵巢的患者不是每个月的时候都会出现排卵的现象出现的，它每个月的时候都会有多个小卵泡的出现，但是却往往的都会发育不成熟，这类患者想要怀孕是比较辛苦的事情。（部分内容来源于腾讯育儿与中山一院生殖中心）来源：邵逸夫医院生殖医学中心版权归原作者， 如有侵权请联系我们END

复发性流产（RM）的病因复杂，目前已知的危险因素包括生殖器官解剖结构畸形、遗传异常、抗磷脂综合征（APS）、感染性疾病、内分泌异常、免疫因素和获得性或遗传性血栓形成倾向及环境因素。研究表明，肥胖可显著增加早产和 RM 风险，但是仍有 50% 以上的患者流产原因不明。抗凝治疗抗凝治疗是目前公认的对血栓状态患者最有效的治疗方法。抗凝药物包括普通肝素或相对低分子质量肝素和阿司匹林，目前已被广泛应用于 APS 致 RM。阿司匹林能抑制血小板聚集，降低前列腺素合成酶活性，有抗血栓形成和缓解血管痉挛的作用。低剂量阿司匹林用于治疗 APS 相关 RM 早已被提出，但治疗效果尚未明确。研究报道，单用阿司匹林抗凝治疗并不能有效的改善妊娠结局，其妊娠成功率仍较低。单独使用小剂量阿司匹林（80,mg/d）和联合使用普通肝素（每次 5000U，q12 h）的治疗有效率分别为 40%～60% 和 80%～90%。文献报道，对于有 RM 病史的孕妇，早期应用相对低分子肝素可提高活产儿率、增加新生儿质量，而无明显不良反应。孕期使用抗凝剂也存在风险。普通肝素和相对低分子质量肝素都不能通过胎盘屏障，无致畸作用，然而，应考虑到其他不良反应，如肝素诱导的血小板减少症、骨质疏松和骨折，还可诱发产妇出血。美国 FDA 分类中将阿司匹林分为 C 类药物。关于阿司匹林用于妊娠早期的安全问题，一直处于争议状态。最近一项系统评价表明，长期使用小剂量阿司匹林不会对胎儿产生任何负面影响。内分泌治疗内分泌治疗与 RM 密切相关，无论是生殖腺分泌功能异常或其他相关内分泌腺体分泌异常，都有可能导致 RM 发生。1. 二甲双胍： PCOS 影响了约 10% 的育龄期妇女，并与早期 RM 的风险增加有关。二甲双胍在治疗和预防 PCOS 患者早期流产中可能起作用。但也有研究报道，孕期口服二甲双胍并不能减少 PCOS 流产的风险。FDA 分类中二甲双胍为 B 类药物。尽管二甲双胍可透过胎盘屏障，但孕期服用二甲双胍，临床试验未见其致畸作用。2. 黄体酮：黄体酮对妊娠胎儿的生长发育起着极其重要的作用。如果妊娠期孕妇由于各种原因导致孕酮水平低，则难以维持良好妊娠。研究显示，补充孕酮可以有效预防流产的发生，药用黄体酮已成为临床治疗先兆流产或早期流产首选方案之一。FDA 分类中黄体酮为 D 类药物，因此，人们非常关注黄体酮对继续妊娠的围产儿结局的影响。有文献报道，孕激素不仅降低 RM 的流产率，且不增加不良反应发生率。但是也有文献报道，妊娠早期使用孕激素增加男婴尿道下裂的风险。可见黄体酮是否对继续妊娠的围产儿结局有不良影响仍然存在争议，还需要更多研究进行验证。3. 地屈孕酮：地屈孕酮与内源性孕激素结构相似，通过与孕激素受体结合发挥保胎作用，代谢稳定，无雌激素、雄激素及肾上腺皮质激素作用，不会导致女胎男化，且可以通过口服吸收。研究表明，主动免疫联合地屈孕酮治疗 RM，疗程 10～12 周，期妊娠成功率教单纯主动免疫显著提高。妊娠期使用地屈孕酮未见不良反应报道。4. 人绒毛膜促性腺激素：hCG 在妊娠早期具有重要作用，如促进胚胎着床。通过调节子宫内膜组织促进胎盘形成和促进母体对胎儿产生免疫耐受内源性等。据报道，hCG 分泌不足与妊娠早期 RM 相关。目前临床上 hCG 治疗先兆流产的研究为数不多，有关 hCG 治疗先兆流产的研究屈指可数，且样本量小。目前，未发现补充外源性 hCG 致显著的胎儿发育异常的文献报道。5. 溴隐亭：高泌乳素血症影响下丘脑-垂体-卵巢轴，导致卵巢发育障碍，在妊娠早期由于高泌乳素抑制 LH 的分泌，进而可出现流产的情况。近期研究发现，子宫内膜中有泌乳素受体广泛表达，而 RM 患者的子宫蜕膜中泌乳素的表达较正常妊娠者明显下降。FDA 分类中溴隐亭为 B 类药物。虽然动物的生殖研究未显示溴隐亭对子代有危险性，且至今尚未在妊娠妇女中进行对照研究，但是孕期服用多巴胺受体激动剂可能与流产和早产风险增加有关。免疫调节治疗近年，免疫调节药物逐渐应用于 RM 的治疗，如静脉注射免疫球蛋白、泼尼松等。但是这些干预措施尚没有明确的用药依据，而且可能导致潜在的并发症。维生素体内营养失衡可导致胚胎发育异常，引起流产、畸形等不良妊娠结局的发生。近期有文章报道，孕期大剂量补充叶酸可降低流产风险。但是一项系统评价显示：孕期或妊娠早期补充任何形式的维生素，均不能预防再次流产的发生。可见，高剂量补充维生素预防早产是不必要的。FDA 分类中维生素为 A 类药物（若维生素 D、维生素 E 剂量超过每日推荐剂量，则为 D 类药物；若维生素 A，每日剂量 ≥ 2 万 U，则为 X 类药物）。过量的维生素可能会导致流产及胎儿中枢神经系统或心血管系统风险增加。同样，维生素 A 和维生素 D 过量，可能对母体造成不良反应，比如消化道症状。抗生素细菌性阴道炎（BV）一直被认为是早产、胎膜招聘、RM 等不良妊娠结局和产后感染的危险因素。据文献报道，孕妇患病率为 19.4%。目前 BV 的治疗方法为甲硝唑联合克林霉素，总有效率达 90%。FDA 分类中甲硝唑、克林霉素均为 B 类药物。虽然在动物实验中，甲硝唑对啮齿类动物可以致畸，但是对于人类，长时间积累的大量临床资料中证实在早期妊娠应用并未增加胎儿的致畸率。随着流产次数的增加，再次妊娠发生流产的概率也增加。目前抗凝治疗、内分泌治疗和免疫调节治疗为主要方法，但其成效仍缺乏足够的证据，仍有待于进一步的研究。文章整理自包春荣等发表在《中国临床药学杂志》2015 年第 24 卷第 6 期文章《复发性流产的药物研究进展》

感染了HPV病毒，怀孕真是天方夜谭吗？2016-03-03医学界妇产科频道感染了HPV的女性究竟能不能怀孕呢？复旦大学附属妇产科医院汪清主任医师今天就来为大家解答。作者：汪清来源：复旦大学附属妇产科医院得益于媒体的宣传，如今“HPV”的恶名已经声名远扬了。但是，很多人似乎又走到了另一个极端，那就是谈到“HPV”感染就如临大敌，觉得自己就是得了宫颈癌了，好像已经到了世界末日。而对于感染了HPV能否怀孕这一问题，更是觉得天方夜谭，不可思议，自己都要“挂“了，哪还有心情想到怀孕问题啊！那么，感染了HPV的女性究竟能不能怀孕呢？复旦大学附属妇产科医院汪清主任医师今天就来为大家解答。HPV感染不等于宫颈癌首先，检查出感染了HPV病毒的女性同胞们，冷静下来，你们离得宫颈癌还很远！千万别自己吓自己！HPV病毒是人乳头瘤病毒的缩写，最普遍的传播方式是性传播。一些数据表明，有性生活女性70%以上一生中曾有HPV感染。HPV分为低危亚型和高危亚型，低危亚型HPV感染主要导致皮肤、黏膜疣状物生长，如尖锐湿疣；高危亚型HPV感染主要导致宫颈癌、外阴癌的发生。高危型HPV感染的女性，绝大多数在2年内病毒被身体的免疫系统自行清除。只有极小一部分女性会有HPV持续感染。而在这极小一部分HPV持续感染的女性中，又只有极小一部分将来会有得宫颈癌、阴道癌或外阴癌的可能。感染HPV了能怀孕吗？赶紧的！持续感染HPV的女性将来如有可能发生宫颈病变，也是要经历一个相当缓慢的过程的。即先有宫颈的癌前病变，再发展为宫颈癌。这个时间最短的需要7到10年。所以，如果有感染高危HPV病毒，特别是感染16或18型的女性，若已经结婚，那么尽快怀孕生子吧！其实在怀孕女性中，也有很多人是HPV-DNA阳性的。每年妇科体检不能省！妇科检查事关生命健康，万不可抱着能省则省的态度。建议适龄女性每年妇科体检，它能及时发现及治疗早期的宫颈癌。特别是在孕前先做一个宫颈的防癌检查如HPV病毒和液基细胞学如TCT或LCT，如果发现有宫颈的癌前病变，就可以在孕前治疗好宫颈的癌前病变再怀孕。如果宫颈的防癌检查有问题就可以做一个阴道镜检查排除宫颈病变。如果检查排除了病变，而仅仅是带病毒的状态，那么是完全可以先怀孕生孩子的。母亲HPV感染不影响胎儿发育HPV感染宿主后不进入人体血液循环，孕期不会影响胎儿发育，也不会致畸。请放心怀孕。而在宝宝出生时感染HPV是可能的，但很多婴儿在出生两年多内就自己清除掉了。感染HPV主要是由于接触了被HPV污染的羊水。我们建议孕前检查应注意宫颈情况的检查，注意筛查是否感染HPV。如果孕前没有进行宫颈的防癌检查，孕早期体检可以做一次宫颈防癌涂片。有意思的是，尽管研究显示剖宫产传染HPV的概率是顺产的一半，但美国妇产科医师协会仍建议，权衡顺产的种种好处，以及考虑到新生儿摆脱HPV比例之高，不必为了担心HPV而刻意要求剖宫产。

关于妊娠期TORCH 筛查 这些不可不知2016-03-09九月梧桐妇产时间妊娠期 TORCH 筛查中的「TORCH」一词最早是由美国埃默里大学（Emory University）免疫学家 Andre Nahmia 于 1971 年提出。Nahmia 将复杂的围产期感染综合后称之为 TORCH，弓形虫（To）、风疹（R）、巨细胞病毒（C）、单纯疱疹病毒 1 型或 2 型（H）。从 TORCH 概念的提出至今已近半个世纪，妊娠期 4 种病原微生物抗体筛查实验应不应该做? 怎样做? 至今医学界仍在争议中。2011 年中华医学会妇产科学会产科学组：《孕前和孕期保健指南》第 1 版将 TORCH 筛查列为孕前 3 个月首选备查项目。妊娠前（准备近期怀孕）或妊娠期TORCHCH筛查（点击可查看大图）巨细胞病毒筛查1. 采用血清学方法和尿 CMV-DNA 定量检测方法对孕妇进行常规巨细胞病毒筛查。2. 对于妊娠期有流行性感冒样症状或超声声像结果显示疑似巨细胞病毒感染的孕妇可以考虑对其行巨细胞病毒血清学检测。3. 血清反应阴性（IgG 阴性）的健康保健人员和保育员应该在妊娠期进行血清学监测。对于有可能接触婴幼儿尿液和唾液的孕妇（IgG 阴性）也应进行血清学监测。4. 妊娠期初次母体巨细胞感染的诊断应该基于孕妇血清中病毒特异性 IgG 抗体的新出现（这些孕妇之前的血清反应为阴性），或者发现特异性的 IgM 抗体并伴随 IgG 抗体亲和力的降低。5. 复发感染的诊断应该基于孕妇之前检测 IgG 抗体阳性，本次 IgG 抗体滴度的显著升高（定量检测上升 4 倍），伴有或者不伴有 IgM 抗体的出现，以及 IgG 的高亲和力（≤ 16 周）；唾液或咽拭子标本或人体其他组织培养巨细胞病毒阳性; 或者从尿液，唾液或咽拭子标本或人体其他组织定量 PCR 检测巨细胞病毒高拷贝数。6. 对初次感染孕妇，应告知夫妻双方其宫内垂直传播和胎儿感染风险为 30%-40%，如胎儿被感染，其生后出现后遗症的风险为 20%-25%。7. 对复发感染的孕妇，也应告知夫妻双方其宫内垂直传播和胎儿感染的风险为 1%，如果胎儿被感染，其生后出现后遗症的风险为 20%-25%。8. 胎儿巨细胞病毒感染的产前诊断应该基于羊膜腔穿刺术。羊膜腔穿刺术应该在妊娠 21 周后，并且在推测母体感染至少 7 周后进行。这个时间间隔非常重要，因为胎儿感染后病毒在肾脏的复制需要 5-7 周的时间，分泌到羊水中的病毒量才可以被检出。9. 孕妇复发巨细胞病毒感染时，可以考虑采取羊膜腔穿刺，但由于垂直传播率低，相应的风险收益比并不高。10. 一旦诊断胎儿巨细胞病毒感染，孕妇应该每隔 2-4 周进行系列超声检查以便发现超声声像异常。这种声像异常有助于我们推测胎儿的预后，但我们应认识到超声声像没有异常并不能确保胎儿正常。11. 羊水中巨细胞病毒-DNA 的定量测定可以帮助预测胎儿结局。 风疹病毒筛查 1. 准备怀孕妇女最好进行咨询，测定抗体状态，必要时接种风疹疫苗。2. 由于先天性风疹综合征风险随感染时孕周变化，所以必须知道准确孕周，这对咨询很关键。3. 原发性母体感染应该通过血清学试验诊断。4. 暴露于风疹或有症状的孕妇，应该做血清学试验确定免疫状态和先天性风疹综合征的风险。5. 怀孕时不应该接种风疹疫苗，但产后是安全的。6. 孕早期不小心接种疫苗或接种后立即怀孕，孕妇是安全的，因为尚无该种情况下患先天性风疹综合征病例报道。7. 妊娠期筛查风疹病毒应该 IgG、IgM 抗体同时检测。 弓形体筛查 1. 所有妊娠或计划妊娠的妇女，应在妊娠期间详细了解预防妊娠期感染弓形体的知识。2. 不应在低风险孕妇中进行常规普遍筛查。血清学筛查应该提供给被认为处在初次感染弓形体高风险孕妇。3. 妊娠妇女疑似近期感染，在介入诊断前应该在参比实验室进行检测，检测必须尽可能准确反映感染情况，并能做出解释。4. 为确认弓形体感染，下列情况应该使用 PCR 技术检测羊水中弓形体 DNA：（1）孕妇诊断为初次感染;（2）血清学测定不能确认或排除急性感染;（3）出现异常超声结果（颅内钙化、小头畸形、脑积水、腹水、肝脾肿大、或严重的胎儿宫内生长受限)。5. 羊膜穿刺时间应＞18 周，而且在母亲疑似感染 4 周后，以降低假阴性结果的发生。6. 疑似孕妇弓形体感染，应该用超声筛查，看超声结果是否与 TORCH（弓形体、风疹、巨细胞病毒、疱疹病毒和其他）结果一致。包括但不限于颅内钙化，小头畸形，脑积水，腹水，肝脾肿大或严重的胎儿宫内生长受限。7. 如果怀疑有急性感染，重复测试应在 2-3 周内进行，并考虑到乙酰螺旋霉素立即开始治疗，无需等待重复的测试结果。8. 如果产妇感染已得到证实，但目前还不知道胎儿是否被感染，应给予乙酰螺旋霉素对胎儿进行预防（防止垂直传播）。9. 已确诊或高度怀疑胎儿感染的孕妇（羊水 PCR 阳性），应联合使用乙胺嘧啶，磺胺嘧啶，甲酰四氢叶酸给予治疗。10. 曾经感染过弓形体已获得免疫的孕妇，不需要做抗弓形体治疗。11. 每个疑似弓形体感染的病例，都应与专家讨论。12. 免疫抑制或 HIV 阳性的妇女应接受筛检，因为有弓形体激活和患弓形体脑炎的风险。13. 被确诊为急性弓形体感染未孕妇女，要等待 6 个月后再怀孕，每个病例应该咨询专家。 单纯疱疹病毒筛查 1. 妊娠期妇女应尽早检查生殖器疱疹（HSV）感染情况。2. 妇女出现单纯 HSV 的反复发作时，应被告知分娩期间病毒可能传染给新生儿的危险性。3. 妊娠晚期妇女患有原发性 HSV 时，新生儿获得 HSV 传染的概率非常高，临床医师应建议孕妇采取剖宫产减低感染风险。4. 孕妇分娩期间复发 HSV 感染，对于有前驱症状或怀疑已存在的功能损害与 HSV 有关时，应给予剖宫产。5. 对于妊娠期复发的 HSV，应在第 36 周给予阿昔洛韦和伐昔洛韦抑制病毒复制，降低病变发生概率，减少病毒传播，同时降低施剖宫产率。6. 准备怀孕或怀孕妇女无 HSV 感染病史，但配偶患有生殖器 HSV 感染时，应在怀孕前或在妊娠期间尽早进行血清学检查，确诊是否感染 HSV，并在妊娠第 32～34 周期间复查。编辑：高瑞秋

死胎给孕妇本人和家庭带来极大的痛苦，他们只能默默的忍受这种痛苦。目前，死胎仍在全世界普遍流行。死胎不能避免的观点是错的。死胎孕妇不应该受到侮辱和责备。对于死胎的预防，由于50%的死胎发生在分娩过程中，因此产前和分娩护理对减少死胎的发生至关重要，首先要提高产前和分娩时医疗人员的技术水平。其次，死胎第二大原因是孕妇妊娠期的感染，主要感染是梅毒和疟疾。高收入国家死胎发生率也仍然很高且下降缓慢。75%的死胎发生在非洲和亚洲的农村地区。应对死胎问题，需要熟练的医护人员，特别是助产士。各国的领导人和决策者应该更加关注死胎且把预防死胎发在优先议事日程，同时应增加干预死胎发生的资金投入。那么死胎应该如何预防呢？1. 怀孕期间谨慎用药：怀孕初期 4～6 周是胎儿器官的形成期，这个时期的宝宝很容易受到来自母体的影响，许多药物可以通过胎盘进入胎体，进入胎体的药物很可能会对胎儿产生影响，轻则影响胎儿发育，重则可能导致胎儿畸形、流产或腹死胎中。2. 避免病毒感染：怀孕初期 2～3 个月，胎儿对病毒十分敏感，因为一些病毒如单纯疱疹病毒、麻疹病毒、乙型肝炎病毒、流感病毒等均可引起胎儿畸形到，严重的也有可以导致胎儿死亡。3. 避免接触有毒化学物质：化学工业毒物如苯、氯丁二烯、亚硝胺、铅以及剧毒农药可能会导致胎儿致畸，过多接触洗涤剂容易造成流产。4. 禁食烟酒茶、咖啡：浓茶、咖啡具有兴奋作用，可以刺激胎儿增加胎动次数，严重的会危害胎儿的生长发育; 烟中尼古丁可使胎儿发育延缓，还可造成流产、早产、死胎; 酒精可通过胎盘进入胎儿，影响胎儿健康。5. 加强高危孕妇管理：通过系统的产前检查，尽早筛查出有高危因素的孕妇，指导其规范产前检查。产前检查可以及早发现畸形，适时终止妊娠，也可以了解胎儿生长发育是否正常，适时给孕妇以生活、卫生、保健指导。6. 加强孕期宣教，及时发现胎动异常：死胎是由某些不利因素使宫内胎儿缺氧导致死亡。该过程呈渐进性，一般情况下，胎动消失 12～24 h 后，胎心搏动才消失，故胎动消失是胎儿危险的信号，若孕妇感觉胎动异常应及时就医。因此，孕期学会胎动计数行自我监测，有助于了解宫内胎儿安危。胎动计数方法：每日早、中、晚各数 1 小时的胎动数（持续胎动为 1 次胎动，胎儿静止间隔 5 分钟以上计为第 2 次胎动），3 次相加乘 4 即为 12 小时的胎动计数。正常胎动每小时约 3-5 次，如 12 小时内胎动计数大于 30 次为正常，小于 10 次可能提示胎儿宫内缺氧。7. 积极处理妊娠合并症及并发症：妊娠高血压疾病其发病机理为全身血管痉挛，胎盘血管处于痉挛状态，从而影响胎盘的运输和合成功能，适时终止妊娠是治疗该疾病的有效措施。

怀孕生孩子那些事 之 唐氏筛查Vs无创胎儿DNA检查Vs羊穿的纠结原创2016-02-22段涛段涛大夫怀孕以后每个孕妇都会遇到的一个纠结就是唐氏综合征的筛查与诊断，这也是孕期一个最大的纠结点，经常会在门诊遇到一些准妈妈和老公为此商量很久还是下不了决心。选择越多，纠结也就越多。单单是筛查就有早孕期筛查，中孕期筛查，早中孕期联合筛查，二联，三联或四联筛查，在早中孕期联合筛查方案中还有Integrated, Continuous Combined, Contingent, Sequential各种组合，除了血清学指标以外，还可以再加上超声软指标的检查。现在又多了一个筛查NIPT（无创胎儿DNA检测），当然还可以直接选择羊膜腔穿刺。每一种方法都有自己相应的适应证，禁忌证，以及优缺点，没有一种方法是完美的，所以才会有纠结，所以才会有选择障碍。为了让大家减少选择障碍，特地将“唐筛”，“无创”，“羊穿”比较如下，仅供参考。如果看了这篇文章还是犹豫不决的话，你基本上是离“选择障碍”不远了。如何对付“选择障碍”？请参阅我之前发表的文章“怀孕生孩子那些事 之 选择障碍”。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4MjUxNTkwNg==&mid=208207204&idx=1&sn=f0b9760455d7043ef671349ed61ea243&scene=21#wechat_redirect唐氏筛查所谓的唐氏筛查就是在早中孕期抽取母亲的外周血，测定相应的生化标志物，综合孕周、孕妇年龄、体重等各项信息，经过专业的筛查软件，计算出胎儿有染色体异常的风险。在唐氏筛查方案中，有单独的血清学筛查方案（Serum only），还有血清学筛查再加上超声软标志物的联合方案。例如“早唐”就是在早孕期抽取母亲的外周血测定相应的指标，再测量胎儿的NT（颈项透明层），最终计算出胎儿有染色体异常的风险。如果风险值超过设定的切割值（例如1/270），就被定义为高风险，医生一般会建议你进行羊膜腔穿刺。低风险一般不需要进行羊膜腔穿刺，但是请注意，低风险并不是“没风险”，只是说胎儿有染色体异常的风险小于普通人群，胎儿依然有一定的染色体异常的风险，只是风险比较小而已。优点：（1）仅需抽取孕妇外周血，无需穿刺，对胎儿及孕妇没有创伤；（2）价格低廉，一般为150-300元；（3）孕妇某些血清学指标不仅能预测21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及神经管缺陷的风险，对于性染色体异常和结构异常、以及某些妊娠并发症（例如子痫前期）的早期预测还有一定的价值。局限性：（1）对孕周有严格要求：早唐11-13周6天，中唐14-20周；（2）仅针对21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及神经管缺陷计算患病风险，对于其他的染色体数目和结构异常无法给出具体的风险值；（3）预期的染色体异常检出率为60-90%，假阳性率为3.5-8%（因筛查策略不同而异）；（4）筛查不等于确诊，若筛查结果提示高风险，需进一步进行产前诊断，若提示低风险，不代表胎儿完全正常；早唐的适应证：所有单胎、双胎妊娠孕妇均可以做早唐。但对于多胎（三胎妊娠或以上）孕妇或多胎一胎胎死宫内，此时可行NT检查，但不做血清学筛查。对于高龄产妇也鼓励做早唐，因为NT检测的意义不仅仅可以评估染色体异常的风险，还可评估胎儿发生大结构畸形（如心脏畸形、隔疝等）、遗传综合征等的风险。但需告知筛查并非诊断，对于高龄产妇，即使早唐风险低危，仍需考虑行产前诊断。中唐适应证：年龄小于35岁（指到了预产期时孕妇的年龄）的单胎妊娠孕妇。无创性胎儿染色体非整倍体检测（NIPT）NIPT是通过采集孕妇外周血，提取游离的来自胎儿的DNA，采用新一代高通量测序结合生物信息学分析，得出胎儿患染色体非整倍体疾病的风险率。优点：（1）仅需抽取孕妇外周血，无需穿刺，对胎儿及孕妇没有创伤；（2）检测的孕周范围较大：12-24周。（3）预期检出率远远高于唐氏筛查：对21三体，18三体，13三体的检出率均高于99%，假阳性率低于1%，一般为0.05%左右，是属于“高级筛查”。局限性：（1）仅针对21-三体综合征，18-三体综合征和13-三体综合征三种染色体疾病；（2）对其他染色体的数目异常及染色体中的嵌合体型、易位型等结构异常无法诊断；（3）价格一般在2000-3000元，是唐氏筛查的10倍，做为筛查手段的一种，价格相对昂贵。（4）虽然检出率很高，但是依然是产前筛查的一种技术手段，不能做为产前最终诊断。适应证： 产前筛查（包括血清筛查，或超声遗传标记物的筛查）临界高风险孕妇（如风险率在1/270-1/1000）；有介入性产前诊断禁忌证者（先兆流产、发热、出血倾向、感染未愈等）；珍贵儿妊娠，知情后拒绝介入性产前诊断的孕妇；对介入性产前诊断极度焦虑的孕妇；无法预约到产前诊断的孕妇；35-40岁孕妇，拒绝有创的产前诊断;健康年轻孕妇，唐氏筛查高风险，在1/270-1/50之间；双胎妊娠做无创DNA最好同时结合早孕期NT筛查结果。以下情况不推荐无创性DNA检查：唐氏筛查高风险大于1/50；产前B超检测异常的孕妇，包括早孕颈项透明层厚度大于3.5mm, 早中孕超声发现任何胎儿大结构异常，羊水量的异常，严重的胎儿宫内生长受限等,三胎及以上妊娠,夫妇双方之一有明确染色体结构或数目异常的孕妇；胎儿疑有微缺失综合征、其他染色体异常或基因病的孕妇；接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗的孕妇。有创性胎儿染色体检测通过羊膜腔穿刺术（羊穿）或绒毛穿刺术或脐带血穿刺术，获取胎儿细胞，进行细胞培养和染色体核型分析，其中应用最多的还是羊穿。优点：（1）能检测所有的染色体数目异常和大片段的染色体结构异常；（2）是目前胎儿染色体疾病产前诊断的“金标准”。局限性：（1）一般情况下，穿刺术是比较安全的，但仍存在个别穿刺失败、引起流产、感染、羊水渗漏的风险，羊穿的总体胎儿流失率大约为0.5%；（2）细胞培养存在个体差异，不能确保100%成功；（3）染色体检测对于染色体微小结构改变、单基因遗传病、多基因遗传病、环境和药物导致的胎儿宫内发育异常；低比例嵌合以及母体污染不能完全排除。羊穿适应证：母体年龄≥35岁；产前筛查提示胎儿染色体异常高风险；既往有胎儿染色体异常的不良孕产史；产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇；夫妇一方为染色体异常携带者；孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者；曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者。近些年有人主张将ICSI（胞浆内单精子注射）也列入羊穿指征。 结 论 · 早唐比中唐检出率高· 无创比唐筛检出率高· 羊穿的检出率最高· 筛查低风险并不意味着没有风险· 筛查高风险羊穿后绝大多数结果是正常的· 唐筛除了能筛查21三体，18三体，13三体异常外，还能额外筛查出部分的性染色体异常和染色体结构异常，以及神经管缺陷· 无创筛查阳性，依然需要进行羊穿确诊· 筛查无风险，羊穿有比较低的，可控的，可接受的风险